Дисфункция диэнцефальных стволовых структур

НИИ Нейрохирургии им Основной функцией таламуса является первичный анализ и передача информации коре мозга от всех органов чувств за исключением обонятельного анализатора. Гипоталамус — это комплекс ядер, которые формируют дно и боковые стенки III желудочка. Выделяют паравентрикулярное, супраоптическое, преоптическое, супрахиазматическое, вентромедиальное, аркуатное, маммиллярное, заднее и другие ядра. Ядра гипоталамуса имеют обширные интракраниальные связи. В гипоталамусе синтезируются пептиды — либерины и статины. Гипоталамус является высшим центром эндокринной регуляции, обеспечивает постоянство внутренней среды организма, регулирует функционирование органов и систем организма, дисфункция диэнцефальных стволовых структур работу нервной, эндокринной иммунной систем. Эпиталамус - шишковидное тело, поводок, его ядра и спайки, задняя комиссура - образуют крышу III желудочка, к которой прилежит сосудистое сплетение. В шишковидном теле синтезируется мелатонин. Эпиталамус регулирует цикл сон-бодрствование, принимает участие в регуляции эмоций и работы автономной нервной системы. Субталамус включает в себя субталамическое ядро, ростральные отделы красного ядра и черной субстанции, располагается между таламусом и покрышкой среднего мозга и участвует в экстрапирамидной регуляции движений. Гипофиз расположен в турецком седле клиновидной кости имеет две доли — переднюю аденогипофиз и заднюю нейрогипофиз. Нейрогипофиз соединен с гипоталамусом ножкой гипофиза, которая представляет собою аксоны нейронов ядер гипоталамуса и эпиталамуса и по которой транспортируется вазопрессин, окситоцин и мелатонин. В передней доле гипофиза синтезируются тропные гормоны адренокортикотропный, тиреотропный, гонадотропный, соматотропный гормоны и пролактинвыделение которых регулируется гипоталамическими пептидами. Либерины и статины поступают в аденогипофиз из гипоталамуса по разветвленной системе артериол, капилляров и венул. Эндокринная регуляция является основной функцией гипофиза. Спектр клинических проявлений, которые эти авторы считают последствием повреждения ДС, у пациентов с черепно-мозговой травмой широк и включает в себя нарушение сознания, расширение зрачков, повышение внутричерепного давления, артериальную гипертензию, тахикардию, брадикардию или другие нарушения сердечного ритма, лихорадку, повышение мышечного дисфункция диэнцефальных стволовых структур, опистотонус, гипергидроз, тахипноэ. Учитывая механизмы повреждения мозга при черепно-мозговой травме, сложно говорить об изолированном повреждении ДС у этой категории пациентов. Ряд вышеперечисленных симптомов является следствием первичного повреждения стволовых и подкорковых структур или дислокации ствола мозга. У пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области ХСО и осложненным течением послеоперационного периода критическое состояние обусловлено изолированным повреждением ДС. При этом формируется характерный синдром - синдром диэнцефальной дисфункции СДД. Цель исследования Описание СДД у реанимационных пациентов. В связи с поставленной целью было необходимо решить следующие задачи: определить структуру СДД; определить варианты СДД; провести корреляцию между вариантом СДД исходом заболевания. Материалы и методы исследования В исследование вошли пациенты, оперировавшиеся в Институте в период с 2006 года по 2009 год, включительно. Критериями включения были: Возраст старше 18 лет; опухоль ХСО; осложненное течение раннего 7 суток послеоперационного периода; пребывание пациента в отделении реанимации более 48 часов. Критериями исключения были: пребывание пациента в отделении реанимации менее 48 часов; интракраниальные осложнения, не связанные с повреждением диэнцефальных структур оболочечные гематомы, внутримозговые гематомы на отдалении от ложа удаленной опухоли, ишемическое повреждение мозга в бассейне магистральных сосудов мозга ; атоническая кома, развившаяся в течение 7 суток после операции; тромбоэмболия легочной артерии и острый инфаркт миокарда, развившиеся в течение 7 суток после операции; сепсис, развившийся в течение 7 суток после операции. Регистрировались проявления полиорганной дисфункции. Исключениями стала квалификация измененного сознания ИС и дисфункции дыхательной системы. Шкала RASS была выбрана, поскольку у изучаемой группы пациентов развивается как угнетение сознания, так и психомоторное возбуждение. В дисфункция диэнцефальных стволовых структур условиях использование других общепринятых шкал, оценивающих уровень сознания, в том числе и шкалы ком Глазго, не охватывало всех изменений сознания, характерных для пациентов с опухолями ХСО при осложненном течении послеоперационного периода. Отсутствие ИС соответствовало оценке RASS 0, при любой другой оценке RASS сознание считалось измененным. Другие соматические органные дисфункции СОД квалифицировались строго в соответствии со шкалой SOFA. Дисфункция сердечно-сосудистой системы определялась как развитие артериальной гипотензии снижение среднего АД ниже 70 мм. Дисфункция диэнцефальных стволовых структур нарушения ВЭН и кишечная дисфункция часто развиваются у пациентов с опухолями ХСО и осложненным течением послеоперационного периода. Шкала SOFA не включает оценку этих нарушения, поэтому были введены следующие квалифицирующие их критерии. Кишечная дисфункция определялась как парез ЖКТ. Лихорадка определялась как повышение температуры тела выше 38,5ºС, гипотермия — дисфункция диэнцефальных стволовых структур температуры тела ниже 36ºС. Данные представлены в виде медианы с указанием 25 и 75 перцентиля. При анализе данных использовались тест Манна-Уитни и отношение рисков. Статистический анализ проводился с помощью программы Statistica 7. Результаты исследования их обсуждение Согласно критериям включения в исследование дисфункция диэнцефальных стволовых структур 83 пациента. Таким образом, было проанализировано 76 пациентов с осложненным течением раннего послеоперационного периода в возрасте от 19 до 77 лет медиана 49 лет. Женщин было 43 56,6%мужчин — 33 43,4%. У 46 пациентов была аденома гипофиза, у 17 — краниофарингиома, в 8 наблюдениях — менингиома ХСО, и по одному наблюдению были представлены пациенты с глиомой и эпендимомой III желудочка, гемангиоперицитомой, эпидермоидной кистой и метастазом рака в ХСО. С учетом анатомии дисфункция диэнцефальных стволовых структур физиологии ДС это является логичным. Поскольку вазопрессин синтезируется в паравентрикулярном и супраоптическом ядре, депонируется в нейрогипофизе, а транспортируется туда по ножке гипофиза, то существует высокая вероятность периоперационного повреждения какой-либо одной или нескольких из этих анатомических структур. Это незамедлительно приводит к дизнатриемии. ИС также легко объяснить. Эпиталамус синтезирует мелатонин, который затем депонируется в нейрогипофизе. Мелатонин имеет первостепенное значение для адекватного функционирования циркадного ритма сон-бодрствование. Кроме этого, различные Дисфункция диэнцефальных стволовых структур связаны со стволовыми структурами, дисфункция диэнцефальных стволовых структур системой, корой мозга. Дисфункция дыхательной, дисфункция диэнцефальных стволовых структур системы и водно-электролитные нарушения развивались на вторые сутки после операции, а парез желудочно-кишечного тракта — на третьи. Наиболее частыми СОД были дисфункция сердечно-сосудистой системы, кишечная дисфункция и дисфункция дыхательной системы. Дисфункция сердечно-сосудистой и дыхательной систем развивались на вторые сутки, соответственно, у 52 68% и 50 66% пациентов. Кишечная недостаточность развилась на третьи сутки у 51 67% пациента. Сердечно-сосудистая, дыхательная система и желудочно-кишечный тракт являются теми структурами, на которые ДС оказывают выраженное и непосредственное влияние. Исходя из этого, частое развитие этих СОД у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода является логичным. Гораздо реже и позже развивалась тромбоцитопения — у 21 28% пациента с 4 суток после операции. Это объясняется тем, что уровень тромбоцитов регулируют другие механизмы. Почечная и печеночная дисфункция развивалась в ранние сроки после операции, но выявлялись очень редко — в трех 4% и одном 1% наблюдении, соответственно. При несахарном диабете почечная недостаточность формируется только при развитии декомпенсированной гиповолемии, которую легко избежать при проведении адекватной инфузионной и заместительной гормональной терапии препаратами вазопрессина. ДС, вероятно, также лишены непосредственного регулирующего влияния на функцию печени, которая, однако, может страдать вследствие гипоперфузии на фоне резистентной артериальной гипотензии. Лихорадка развивалась у 18 23,7% пациентов, гипотермии не дисфункция диэнцефальных стволовых структур выявлено ни в одном из наблюдений. Таким образом, дистермия, ранее описанная как характерный для повреждения ДС симптом, редко развивалась у наших пациентов. При повреждении ДС нарушение функций надпочечников и щитовидной железы неизбежно. В соответствии с принятыми протоколами интенсивной терапии все пациенты, вошедшие в исследование, получали глюкокортикостероидные и тиреоидные гормоны в дозах, полностью замещающих их продукцию надпочечниками и щитовидной железой в условиях выраженного стресса. Из этого следует, что мы могли исключить надпочечниковую и тиреоидную недостаточность из числа причин развития вышеперечисленных органных нарушений. При каком варианте повреждений ДС у пациента облигатно разовьется ИС и СОД до сих пор остается неизвестным. Дисфункция диэнцефальных стволовых структур анализ также не смог ответить на этот вопрос. Это означает, что по-прежнему отсутствуют точные предоперационные дисфункция диэнцефальных стволовых структур интраоперационные предикторы развития ИС и СОД. Следует подчеркнуть, что до операции все пациенты, вошедшие в исследование, были в компенсированном состоянии, и у них не отмечалось проявлений соматических органных дисфункций, а ВЭН были менее выраженными или вовсе отсутствовали. Таким образом, при описании структуры послеоперационного СДД следует учитывать развившиеся после операции диснатриемию, ИС и СОД. Для определения вариантов СДД пациенты были разделены на группы в зависимости от комбинации выявленных дисфункций. Гр — группа; ИС — измененное сознание; ВЭН — водно-электролитные нарушения; СД — соматическая дисфункция; ОРИТ — отделение реанимации интенсивной терапии; ШИГ — Шкала Исходов Глазго; ДС — диэнцефальные структуры; СС — стволовые структуры; ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии. Группу 1 составили 12 пациентов. У них выявлялась изолированное сочетание ИС и ВЭН без СОД. Медиана возраста этих пациентов составила 42,5 лет, медиана продолжительности пребывания в ОРИТ - 8,5 суток. Группу 2 составили 11 пациентов. Они имели одну СОД в дополнение к ИС и диснатриемии. Наиболее часто, дисфункция диэнцефальных стволовых структур 6 54,5% пациентов, развивалась дисфункция сердечно-сосудистой системы. Парез кишечника дисфункция диэнцефальных стволовых структур у двух пациентов, и дыхательная недостаточность развилась в двух наблюдениях. В одном наблюдении выявлялась тромбоцитопения. Медиана возраста составила 51 год, а медиана длительности пребывания в ОРИТ — 13 суток. Группу 3 составили 12 пациентов. У них выявлялось две СОД на фоне ИС и диснатриемии. Кишечная недостаточность развилась у 9 75% больных, дыхательная недостаточность - у 8 66,7% пациентов, сердечно-сосудистая - в 7 58,3% наблюдениях. Медиана возраста в этой группе составила 47 лет, а медиана продолжительности пребывания пациентов в ОРИТ — 23,5 суток. У 9 пациентов 75% исход был неблагоприятный. Причиной смерти в 3 наблюдениях был сепсис, в одном — ТЭЛА. Группу 4 составили 25 пациентов. У них выявлялись сразу дисфункция диэнцефальных стволовых структур СОД в дополнение к ИС и диснатриемии. Дыхательная недостаточность развилась в 24 96% наблюдениях, сердечно-сосудистая недостаточность - у 23 92% пациентов, кишечная недостаточность - у 24 96%. У 4 16% больных была отмечена тромбоцитопения. Медиана возраста в этой группе составила 53 года, медиана продолжительности пребывания в ОРИТ — 22 дня. Летальный исход имел место у 11 пациентов 44%. У 4 умерших пациентов причиной смерти был сепсис, у 2 — менингоэнцефалит, еще у 2 — гемотампонада желудочковой системы, дислокация и вклинение, 2 пациента скончались вследствие подтвержденного морфологического повреждения диэнцефальных структур, а 1 — вследствие ТЭЛА. Группу дисфункция диэнцефальных стволовых структур составили 12 пациентов. У них выявлялись одновременно четыре СОД с ИС и диснатриемией. У всех пациентов развивались дыхательная, сердечно-сосудистая, кишечная недостаточность и тромбоцитопения. Медиана возраста составила в этой группе 57,5 лет, медиана продолжительности пребывания в ОРИТ — 40,5 суток. Неблагоприятный исход развился в 8 66,7 наблюдениях. В 5 дисфункция диэнцефальных стволовых структур причиной смерти был сепсис, в 2 наблюдениях — повреждение диэнцефальных структур. Группу 6 составили 4 пациента. У них развивалось одновременно 5 СОД с Дисфункция диэнцефальных стволовых структур и диснатриемией. У всех пациентов дисфункция диэнцефальных стволовых структур дыхательная, сердечно-сосудистая, кишечная недостаточность и тромбоцитопения. У 3 пациентов выявлялась почечная дисфункция, а в одном наблюдении — печеночная. Медиана возраста в этой группе составила 52 года, медиана продолжительности пребывания в ОРИТ — 7,5 суток. В этой группе не было пациентов с благоприятным исходом, во всех наблюдениях наступил летальный исход. Причиной смерти у одного пациента был сепсис, у трех — морфологически подтвержденное повреждение диэнцефальных и структур. Дисфункция диэнцефальных стволовых структур пациентов первой группы с изолированным сочетанием ИС и диснатриемии дисфункция диэнцефальных стволовых структур лучше, чем во всех остальных группах. Длительность их пребывания в ОРИТ была наименьшей. При анализе не учитывалась длительность пребывания в ОРИТ пациентов группы 5, поскольку это были наиболее тяжелые пациенты, у которых летальный исход наступил ранние сроки после операции. Летальных исходов в группах 2 и 3 не было, а в группе дисфункция диэнцефальных стволовых структур все пациенты имели летальный исход, поэтому в этих группах было невозможно высчитать риски. У некоторых пациентов эти нарушения могут сохраняться в течение длительного времени после выписки их из стационара, адекватно подобранная терапия позволяет вернуться пациентам к своей повседневной деятельности. Очевидно, пациенты группы 1 имели более выраженные формы ИС и диснатриемии, чем больные с подобными нарушениями, но не требующие пребывание в ОРИТ. По сравнению с последними у пациентов группы 1 отличительной чертой являлась их нестабильность. Это проявлялось необходимостью изменения в течение суток проводимой интенсивной дисфункция диэнцефальных стволовых структур. Однако тот факт, что одни и те же проявления могут быть, как у реанимационных пациентов, так и у тех, кто уже вернулся к своей повседневной деятельности, не позволяет выделить изолированное сочетание ИС и диснатриемию в одну из форм СДД. Это дает основание считать больных группы 2 пациентами первой стадии СДД. Следовательно, СДД — это синдром, включающий в себя измененное сознание, диснатриемию и, как минимум, одну соматическую органную дисфункцию. Нижний предел доверительного интервала превышал единицу во всех группах, что свидетельствует о достоверности выявленного риска. Не понятно, почему риск развития неблагоприятного исхода в группе 5 по сравнению с группой 1 составил 22, тогда как в группе 3 и 4 — 33 и 34,8, соответственно. Из этого следует, что СДД имеет 5 степеней тяжести. СДД 1 первой степени имеет ИС, диснатриемию и одну СОД. В каждой последующей степени добавляется по одной СОД. СДД, по-сути, является вариантом синдрома полиорганной дисфункции СПОД. Однако в отличие от СПОД, развивающегося на фоне синдрома системной воспалительной реакции, СДД имеет ряд принципиальных отличий. В-третьих, существенным отличием являются сроки и очередность развития СОД. При СДД происходит раннее и фактически одновременное, в дисфункция диэнцефальных стволовых структур 1 — 3, суток развитие дыхательной, сердечно-сосудистой и кишечной дисфункции. Даже не характерная для СДД почечная дисфункция формировалась в течение полутора суток после операции. В-четвертых, тромбоцитопения имеет различную прогностическую значимость для СДД и СПОД. В нашем исследовании она выявлялась у 21 пациента, что значительно чаще, чем почечная или печеночная недостаточность, но существенно реже, чем сердечно-сосудистая, дыхательная или кишечная дисфункция. Это не дает оснований для суждения о том, является ли тромбоцитопения типичным или нетипичным феноменом для пациентов с СДД. Нами не было выявлено различий по частоте её встречаемости в различных группах. Другими словами, если появление любой другой органной дисфункции означает утяжеление состояния пациента и ухудшение его прогноза, то выявление тромбоцитопении мало что означало для исхода. Однако наиболее важным фактом является то, что, ни в одном из наших наблюдений тромбоцитопения не достигала уровня 50 тысяч в мкл, и почти всегда количество тромбоцитов превышало 100 тысяч в мкл. Это означало, что тромбоцитопения при СДД не требует коррекции в отличие дисфункция диэнцефальных стволовых структур СПОД. Выводы У больных с нейрохирургической патологией ХСО синдром диэнцефальной дисфункции в послеоперационном периоде проявляется сочетанием измененного сознания, водно-электролитных нарушений в виде диснатриемии и, как минимум, одной соматической органной дисфункции. Наличие у пациента измененного сознания и диснатриемии не достаточно для диагностики синдрома диэнцефальной дисфункции. Тяжесть синдрома диэнцефальной дисфункции исход определяются количеством развившихся соматических органных дисфункций. Литература Бер М, Фротшер Топический диагноз в неврологии по Петеру Дуусу. М: Практическая медицина, 2009. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2006. Diencephalic syndrome of emaciation in infancy and childhood. A critical review of the pathophysiology of дисфункция диэнцефальных стволовых структур following traumatic brain injury. Paroxysmal sympathetic storms "diencephalic seizures" after severe diffuse axonal head injury. Cardiovascular response to severe head injury. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European society of intensive care medicine. Шкала оценки тяжести дыхательной недостаточности у нейрохирургических пациентов. Delirium without focal signs related to a thalamic stroke. Sleep and delirium in ICU patients: a review of mechanisms and manifestations. Delirium and sedation in the ICU. Understanding urine output in critically ill patients. Hypothalamic injury as a cause of refractory hypotension after дисфункция диэнцефальных стволовых структур region tumor surgery. Вторичный абдоминальный компартмент синдром при осложненном течении послеоперационного периода дисфункция диэнцефальных стволовых структур больных с опухолями хиазмально-селлярной локализации. Multiple systems organ failure: epidemiology and prognosis. Multiple organ failure syndrome. Fullerton, CA: Society of Critical Care Medicine.

Также смотрите:

Комментарии:
  • Татьяна Киселева

    18.10.2015

    Моему сыну 7 лет и 3 мес.